اُنجز هذا المقال بدعم من مؤسسة فريدريش ناومان من أجل الحرية - مكتب لبنان. الآراء الواردة فيه لا تعكس بالضرورة وجهة نظر الجهة المانحة.

إن أكثر من نصف سكان لبنان لا يستفيد حاليًا من أيِّ شكلٍ من أشكال تغطية الرعاية الصحّية، ما يحدّ من الوصول إلى خدمات الرعاية الصحّية الشاملة وبتكلفة معقولة، ويزيد من الإنفاق الشخصي على الصحّة إلى ما يفوق نسبة الـ85% من إجمالي دخل الأسرة. وصفَ البنك الدولي الأزمة الاقتصاديّة اللبنانيّة، التي دخلت الآن عامها الرابع، بأنّها واحدة من أسوأ عشر أزمات عالميّة منذ منتصف القرن التاسع عشر، حيث بلغت نسبة التضخم 172% في عام 2023.

أدّت الأزمة الاقتصادية إلى تفاقم هشاشة قطاع الرعاية الصحّية المُنهك أساسًا، وأثّرت على قدرة جميع الصناديق العامة على توفير الحماية الاجتماعية الملائمة والرعاية الصحّية الكافية. وأصبحت التغطية الفعليّة التي تؤمّنها هذه الصناديق العامة شبه معدومة بسبب انخفاض قيمة العملة. اليوم، يغطّي الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي نسبة 10% فقط من تكلفة خدمات الرعاية الصحّية، بينما يدفع المضمون نسبة الـ 90% المتبقّية من التكلفة. ونتيجةً لذلك، يلجأ المضمونون إلى شركات التأمين الخاصّة أو يعمدون الى تسديد النفقات من أموالهم الخاصّة، والتي ارتفعت نسبتها من 33.1% في عام 2018 إلى ما يفوق من85% في عام 2022.

كذلك، أثّرت الأزمة الحالية بشدة على توفّر الأدوية الأساسية. وعلى الرغم من الإنفاق الكبير على الأدوية (ويتمثّل بنسبة تفوق 25% من نفقات الرعاية الصحّية)، انخفض مخزون الأدوية بنسبة 50% منذ بداية الأزمة، ما أدّى إلى حرمان أكثر من 70% من اللبنانيين من الحصول على الأدوية الأساسية.

إنَّ الحالة المتردية التي وصل إليها قطاع الرعاية الصحّية تُهدّد إمكانيّة الوصول إلى الخدمات الصحّية لآلاف اللبنانيين، ما يُشكّل فرصةً ممتازة لإعادة النظر في نظام الرعاية الصحّية. يكشف هذا المقال عن التحدّيات التي يواجهها قطاع الرعاية الصحّية، ويقترح توصياتٍ ملموسةً وقابلةً للتنفيذ للدفع باتّجاه المسار الإصلاحي.

التحدّيات في مجال الرعاية الصحّية

على مستوى الحوكمة:

واجهت وزارة الصحّة العامة لعدّة عقود العديد من العراقيل في تنظيم قطاع الرعاية الصحّية. فضعفُ الهياكل التنظيميّة، والنقص في الموارد البشريّة المؤهّلة، وسوء البنية التحتيّة، كلّها عوامل عرقلَت قدرة الوزارة على تأدية وظائفها الأساسية في مجال الصحّة العامة. وأدّت آليّات المساءلة غير الكافية إلى انتشار الفساد الذي تفاقمَ خلال الأزمة في قطاع الرعاية الصحّية. نتيجةً لذلك، تُكافح الحكومة لاحتواء بيع الأدوية المزوّرة وتوزيعها وتهريبها، وخاصةً أدوية السرطان.

كذلك، أدّى الافتقار إلى التنسيق بين مختلف وكلاء التمويل ومقدّمي الخدمات إلى خلق آليّات منعزلة وغير مترابطة. إضافةً إلى ذلك، شكّلَ غياب الإرادة السياسيّة عائقًا هاماً أمام تعزيز قطاع الرعاية الصحّية. ففي حين تمّ تقديم مشروع قانون التغطية الصحّية الشاملة، غير انه أُلغيَ في عام 2023 بسبب ما تضمّنه من ثغرات. حاليًا، طُرِحَت مسودّةٌ منقّحة لقانون التغطية الصحّية الشاملة، وهي قيد النقاش في لجنة الصحّة النيابية.

وفي ظلّ عدم وجود رؤية مشتركة بين الجهات المعنية في قطاع الرعاية الصحّية، مثل وزارة الصحّة العامة والصندوق الوطني للضمان الاجتماعي، لم تُثمر الجهود المبذولة للتخفيف من تداعيات الأزمة الاقتصادية. وعلى الرغم من الطابع الملّح والعاجل لهذه المسألة والأهمية التي ترتديها، لا يزال لبنان يفتقر إلى استراتيجيّة وطنيّة شاملة ومحدّدة لمعالجة الجوانب الأساسية لناحية التوظيف، والتدريب، والاحتفاظ بالموارد البشريّة في مجال الصحّة.

على مستوى التمويل:

عانى قطاع الرعاية الصحّية من عدم كفاية الرقابة العامة، ممّا أفضى إلى تخصيص غير فعّال للموارد، فضلًا عن أن أسس وضع الميزانيات لا تعتمد على مؤشّرات الأداء. ويتّضح ذلك في نفقات الرعاية الصحّية، إذ تتلقّى خدمات الرعاية الصحّية العامة موارد محدودة، لا سيما الرعاية الأوليّة والوقائيّة، في حين تُخصَّص نسبة كبيرة من النفقات لتمويل الرعاية الاستشفائية.

ولطالما عانى نظام الرعاية الصحّية أيضًا من تجزئة صناديق التأمين في لبنان، فضلاً عن غياب التنسيق الكافي بين الجهات المعنيّة بتمويل الرعاية الصحّية وتوفيرها. على سبيل المثال، يواجه الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي، وهو أكبر صندوق عامّ، تحدّياتٍ كثيرة بسبب ضعف العمليات المحاسبية، والتصريح عن الرواتب بأقلّ من قيمتها الفعلية، إلى جانب الصعوبات في تأمين التغطية.

وأدّى تدهور قيمة العملة الوطنية إلى ارتفاع التكاليف الطبّية وزيادة التضخّم، ما شكّلَ تحدّياتٍ للجهات الضامنة وأثّر على الوصول إلى التأمين الصحّي الخاص. وأمست شركات التأمين الخاصّة تتقاضى المدفوعات بالدولار الأمريكي فقط، ما جعلها محصورةً بالطبقات الاجتماعية-الاقتصاديّة الميسورة، في حين ظلت صناديق التأمين العامة تتقاضى الاشتراكات بالليرة اللبنانية التي تشهد انخفاضًا متسارعًا في قيمتها، ما يؤدي إلى تغطيةٍ محدودة للتكاليف الطبّية التي تترتّب على المستفيدين.

على مستوى تقديم الخدمات:

يهيمن القطاع الخاص على نظام الرعاية الصحّية في لبنان، ويُركّز بشكل كبير على المستشفيات والرعاية العلاجيّة. ولمواجهة هذا الواقع، دخلت وزارة الصحّة العامة في شراكةٍ مع منظّمات غير حكوميّة وهيئاتٍ خاصّة لتوسيع شبكة مراكز الرعاية الصحّية الأوليّة، ليصل عددها إلى 245 مركزًا في عام 2021. غير أنَّ هيمنة القطاع الخاص تحدّ من فعّاليّة مراكز الرعاية الصحّية الأوليّة كجهة مخوّلة لتنظيم الحصول على خدمات الرعاية الصحية الثانية والثالثة.

ولطالما واجهَ لبنان مشكلةً في نقص عدد المتخصّصين في مجال الرعاية الصحّية، بما في ذلك الممرّضين والممرّضات والمتخصّصين في طبّ الأسرة، وذلك بسبب نقص الحوافز الماليّة وندرة البرامج في هذا المجال. وقد أدّى ذلك إلى هجرة المتخصّصين بحثًا عن فرص عمل أفضل. إذًا، مع تفاقم الأزمة الاقتصاديّة، هاجرت الغالبيّة العظمى من المتخصّصين في الرعاية الصحيّة بحثًا عن وظائف تُوفّر لهم مزايا ماليّة وظروف عمل أفضل.

وفي ما يتعلّق بإمدادات الأدوية، لم يُعمَل سابقًا على تحفيز التصنيع المحلّي للأدوية في لبنان، ما أسفر عن وجود 12 مصنّعًا محليًا فقط. وأدّى تفضيل الأدوية التي تحمل علامةً تجاريّةً على الأدوية التي لا تحمل علامات تجارية أو ما يعرف بالأدوية الجنيسة، والاعتماد على الأدوية المستوردة والمُكلفة، إلى استحالة الحصول على الأدوية وتحمّل تكاليفها خلال الأزمة الاقتصادّية.

خارطة الطريق نحو التعافي

صياغة قانون شامل للخدمات الصحّية الأساسيّة

من أجل التغلّب على التحدّيات القائمة التي يواجهها قطاع الرعاية الصحّية، ينبغي للحكومة أن تُنفّذ إصلاحات فعّالة على مستوى النظام العام، مع التركيز على التغطية الصحّية الشاملة. ولتحقيق ذلك، يجب مراجعة القانون المُقترح الحالي للتأكُّد من شموليّته وخُلوّه من أيّ ثغرات قد تقف عائقًا أمام التنفيذ. وينبغي أن يرعى هذا القانون أيضًا وضع حُزَم التأمين الصحّي الأساسية التي تغطّي الخدمات الأساسيّة.

تعزيز الحوكمة والرقابة العامة من أجل تحقيق التغيير الفعّال

يُعتبَر تعزيز آليّات المساءلة والشفافيّة أمرًا بالغ الأهميّة لتحقيق الإصلاحات الصحّية. ويمكن تحقيق ذلك من خلال إنشاء لجنة مستقلّة تضم جهات متخصّصة من قطاع الرعاية الصحّية، والتي من شأنها تعزيز آليّات المساءلة وضمان الحوكمة السليمة. وهذه اللجنة يمكن أن تعمد إلى حشد الرأي العام لضمان تنفيذ تشريعات مكافحة الفساد مثل القانون رقم 189-2020: قانون التصريح عن الذمّة الماليّة والمصالح ومعاقبة الإثراء غير المشروع.

ورغم الدور الحيويّ الذي يؤدّيه القطاع الخاص في نظام الرعاية الصحّية، فإنّه من الضروري ضبطه وإدارته. لذا، يتوجب وضع آليّات لتنظيم القطاع الخاص، على أن يقترن ذلك بزيادة الرقابة والإشراف من قِبل الحكومة. قد يشمل ذلك وضع قواعد ومعايير واضحة لمقدّمي الرعاية الصحّية، مع الحرص على ترخيص مرافق الرعاية الصحّية وتفتيشها بانتظام.

اعتماد تدابير ماليّة استراتيجيّة لبناء نظام مستدام

ينبغي اتّخاذ العديد من التدابير لمواجهة التحدّيات الماليّة وتعزيز الاستدامة. وكخطوة أولى، يمكن تخفيض أوجه عدم المساواة في التغطية الصحية من خلال توحيد صناديق التأمين الطبّي وإطلاق حُزَم أساسية وتعريفات مشتركة. وسيتطلّب ذلك تنفيذ إصلاحات طالَ انتظارُها في برامج التمويل والسداد لجميع الصناديق، كفرع المرض والأمومة في الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي، بهدف تعزيز فعّاليتها.

على سبيل المثال، يتعيّن اتّخاذ تدابير احتواء التكاليف للحدّ من هدر الموارد. بالإضافة إلى ذلك، فإنَّ اعتماد أساليب الشراء القائمة على القيمة من شأنه أن يُرشِد الإنفاق على الصحّة ويضمن تخصيص موارد الرعاية الصحّية بشكل فعّال، بحيث يتلقّى المرضى العلاجات الأكثر فائدة. ويمكن للحكومة الاستفادة من خبرة الشركات المتعدّدة الجنسيّات لتنفيذ أساليب الشراء القائمة على القيمة، ورقمنه قطاع الصحّة، من أجل تحسين تخصيص الموارد ورفع مستوى الكفاءة.

على المدى القصير، يتعين تخصيص الموارد المالية بشكل مباشر للمرضى الذين لا يستطيعون تسديد تكاليف الأدوية الأساسيّة، بدلًا من الاعتماد حصرًا على الوزارة لدعم أدوية محدّدة. ويمكن تحقيق ذلك من خلال تطبيق نظام تغطية متدرّج تُقدَّم فيه المساعدة الماليّة بناءً على احتياجات المريض وأهميّة الأدوية. يضمن هذا النهج تخصيص الموارد المحدودة بفعّالية وكفاءة من خلال توجيه المساعدة لِمَنْ هم في أمسّ الحاجة إليها. فتطبيق بطاقة دواء وطنيّة لجميع المواطنين اللبنانيّين بدلًا من الاستمرار في دعم الأدوية، من شأنه أن يُسهّل الحصول على خدمات الرعاية الصحّية. علاوةً على ذلك، يتعيّن اعتماد مخطّطات تسعير صارمة للحدّ من التقلّبات في أسعار الأدوية، كما يتعيّن البحث عن مصادر دخل إضافيّة لقطاع الرعاية الصحيّة، مثل ضرائب استهلاك السلع المضرّة[1].

بناء نظام رعاية صحّية أقوى من خلال الرعاية الصحيّة الأوليّة

من الضروري إعادة توجيه نظام الرعاية الصحّية نحو الرعاية الصحّية الوقائيّة والأوليّة، وتوسيع نطاق الخدمات لتلبية الاحتياجات الصحّية المتغيّرة. تتطلّب مثل هذه الخطوة حشد الدعم السياسي لإعطاء الأولوية للاستثمار في الرعاية الصحّية الأوّليّة ودعمها، ما يؤدّي إلى تزويد قطاع الرعاية الصحّية الأوليّة بنظامٍ فعّال للرقابة والتوجيه من شأنه تخفيف الأعباء على نظام الرعاية الصحيّة وتخفيض التكاليف. كذلك، فإنّ رفع مستوى الوعي وتغيير العادات الصحّية للسكان هما عنصران أساسيّان لتعزيز قطاع الرعاية الصحّية، وذلك من خلال حملات إعلانيّة هادفة تؤكّد على أهميّة الرعاية الوقائيّة مقابل الرعاية العلاجيّة.

تسخير القدرات والإمكانات المحليّة

يُعدّ الاستثمار في التصنيع المحلّي للأدوية الجنيسة الأساسية أمرًا بالغ الأهميّة لخفض الاعتماد على الواردات وضمان توافر الأدوية بأسعار معقولة. وتتمثّل إحدى التوصيات في أن تَمنَح الهيئات الدوليّة المرموقة، مثل منظّمة الصحّة العالمية، شهادات للشركات المصنّعة المحليّة لضمان جودة الأدوية المصنّعة وزيادة ثقة المواطنين في هذه المنتجات.

تحقيق التأثير المنشود من خلال التنسيق المكثّف بين مختلف الجهات المعنيّة

من أجل تحسين التنسيق بين الجهات الفاعلة التي تقدّم خدمات الرعاية الصحّية في القطاع الإنساني، لا بدّ من إنشاء منصّة مشتركة تضم الجهات الفاعلة في العمل الإنساني والمنظّمات غير الحكوميّة. كذلك، فإنَّ ترتيبات الحوكمة التي تُحفّز التخطيط المشترك والإجراءات التي تشمل قطاعات متعدّدة لتحقيق استجابة أكثر فعّاليّة، تُمثّل نهجًا آخر للاستفادة من الجهات الفاعلة المختلفة في قطاع الرعاية الصحّية، مثل التعاون مع الأوساط الأكاديميّة لتأسيس استخدام الأدلّة والبراهين في صنع القرار على مستوى الحكومة والمنظّمات الأخرى التي تؤثّر على النظام الصحّي.

الخلاصة

في ظلّ الأزمة الاقتصاديّة وتداعياتها الوخيمة على قطاع الرعاية الصحّية في لبنان، تبرز أمام صانعي القرار فرصةٌ ممتازة لتنفيذ إصلاحات حاسمة وجذريّة على مستوى النظام من أجل إعادة بناء هذا القطاع. يمكن تحقيق ذلك عبر تعزيز الحوكمة والرقابة العامة، وتنفيذ تدابير ماليّة فعّالة، وتحسين التعاون بين الجهات الفاعلة المعنيّة، وتحويل النهج السائد نحو التركيز على الوقاية والترويج للعادات الصحّية؛ فمن شان هذه الخطوات أن تُمهّد الطريق نحو إنشاء نظام رعاية صحيّة أكثر استدامة وفعاليّة الذي من شأنه تحسين صحّة السكّان.

[1]ضرائب استهلاك السلع المضرّة، هي ضرائب انتقائية تُفرَض على سلع وخدمات معيّنة نظرًا للأضرار أو التكاليف التي تُسبّبها فعليًا أو التي قد تُسبّبها في المجتمع.